Stenting versus Endarterectomy for Treatment of Carotid-Artery Stenosis (CREST study)
May 26, 2010 NEJM
方法
症候性、無症候性をCASとCEAにランダム化
複合プライマリエンドポイントは、周術期間中の脳卒中、心筋梗塞、全死亡、または4年間における同側の脳卒中
結果
2502人の内頸動脈狭窄例を中間追跡期間2.5年、４年間経過観察した結果、プライマリエンドポイントの発生率はCAS群とCEA群で有意差を認めず
CAS 7.2% vs CEA 6.8% ; hazard ratio with stenting, 1.11; 95% confidence interval, 0.81 to 1.51; P=0.51
症候の有無、性別により治療効果を比べても差が無かった(それぞれ、P=0.84, P=0.34).
4年間での脳卒中と死亡の発生はCAS 6.4％ vs CEA 4.7％ (HR 1.50; P=0.03) , 症候性では8.0% vs 6.4% (HR1.37; P=0.14) 無症候性では 4.5% vs 2.7% (HR 1.86; P=0.07)
周術期のエンドポイント
死亡はCAS vs CEAで0.7% vs 0.3%, P=0.18,
脳卒中 4.1% vs 2.3%, p=0.01
心筋梗塞 1.1% vs 2.3%, P=0.03
その後は同側の脳卒中の発生頻度はCAS 2.0％, CEA 2.4%, P=0.85で同等に低かった
結論
症候性、無症候にかかわらず、頚動脈狭窄に対するCAS、CEAの2群間おいて、脳卒中、心筋梗塞、死亡のプライマリエンドポイントに差は無かった
周術期において脳卒中がCASに多く、心筋梗塞はCEAに多かった
方法
CRESTはランダム化コントロール研究
エンドポイント判定は盲検化
Abbott Vascular solutionsがAccunet とAcculink system(ステント、プロテクションデバイス)を提供
アメリカで108施設、カナダで9施設
公認の術者でなければ登録できない
年間12件以上で、無症候性は3％以下、症候性は5％以下の合併症率をクリアできる477名の外科医、
ハンズオントレーニングを行った224名の血管内治療医
症候性はランダム化前180日以内のもの
適応は
症候性：DSAで50％以上、エコーで70％以上、エコーでの狭窄が50～69％の時はCTA、またはMRAで70％以上あること。
2005年以降は無症候性にも拡大：DSAで60％以上、エコーで70％以上、エコーでの狭窄が50～69％の時はCTA、またはMRAで80％以上あること。
抗血小板薬
CAS：少なくとも48時間前よりアスピリン325mg一日二回、クロピドグレル75mg一日二回
48時間以内に予定されたときには、アスピリン650mg、クロピドグレル 450mgを施行の4時間以前に投与
施行後は4週間2剤で
CEA：アスピリン325mgを術前最低48時間前より投与
intention-to-treat
結果
2000年12月から2008年7月まで、2522例
Fig.1のごとく振り分けられた
結局2502例
Baseline Charactor Table.1
高脂血症がCASで多め、P=0.048
追跡期間 中間値2.5年
喫煙は登録時どちらも26％であったが、術後はCASで21.8%、CEAで13.8% (P=0.03)
プライマリエンドポイント Table.2
４年間経過観察した結果、プライマリエンドポイントの発生率CAS群とCEA群では差を認めず 7.2% and 6.8%：HR 1.11; 95% CI, 0.81 to 1.51; P=0.51
4年間での脳卒中と死亡の発生はCAS 6.4％、CEA 4.7％： HR 1.50; P=0.03
周術期のエンドポイント
両群でほぼ同じ CAS 5.2% vs CEA 4.5 (P=0.38)
個別の検討では
死亡はCAS 0.7% vs CEA0.3% P=0.18
脳卒中 CAS 4.1% vs CEA 2.3% p=0.01
心筋梗塞 CAS 1.1% vs CEA 2.3% P=0.03
その後は同側の脳卒中の発生頻度はCAS 2.0％, CEA 2.4%, P=0.85で同等に低かった。
死亡は13例 CASで７，CEAで6、致命的な心筋梗塞1はCEA
事前サブグループ解析では症候、無症候による治療手段の違いによる治療効果の差は無かった(P=0.84)。性別でも同様に差が無かった(P=0.34)。しかし、年齢においては70歳を境に交叉するFig.2B, 2C
CASは若年で有効であり、CEAは高齢者で有効である。
症候、無症候で変わるのか？ Table.3
4年間での脳卒中または死亡は、症候性群 CAS 8.0% vs CEA 6.4% (HR1.37; P=0.14) 無症候性では 4.5% vs 2.7% (HR 1.86; P=0.07)
周術期のプライマリエンドポイントは症候群、無症候群のどちらも差が無かった。CAS 6.7% vs CEA 5.4%, CAS 3.5% vs 3.6% Table3 最下段
4年間の脳卒中、または死亡でみると
CAS 6.4% vs CEA 4.7% P=0.03
症候性では8.0% vs 6.4% (HR1.37; P＝0.14) 無症候性では 4.5% vs 2.7% (HR 1.86; P=0.07)
post hoc analyses 多重解析
周術期の脳卒中と心筋梗塞が1年後の健康にどう影響しているかを検討
SF-36を用いるとMajor stroke, Minor strokeは大きく影響を与えている(-15.8 points, -4.5 points)が、心筋梗塞はわずかである-3.0 points
Minor strokeは精神面で大きく影響を与えている -3.4points
CASにおいて治療医の専門はあまり影響していない Table.7 P=0.51
考察
年齢の影響による差はSPACE trialでもみられたが、血管の蛇行と石灰化によるものであろう。
症候患者のけるCASのリスクはSPACE、EVA-3Sよりかなり低下している。
術者のCAS機器への慣れ、技術のアップ、トレーニングの効果などであろう。
プロテクションデバイスとステントを一つのものに限定することにより、安定して成績がでたのでは。
感想
CASは今まではCEA ハイリスクであったが、今後は同等に扱って行くことになるであろう。
脳卒中合併症は若干CASで高い。
CASは誰がやっても同じ。
簡便、簡単、低侵襲
うちではCAS firstでしょうね。
2010年6月17日木曜日
2010年6月2日水曜日
Trousseau症候群
Trousseau症候群
1985年トルソーによって悪性腫瘍と静脈血栓との関連が最初に報告されている。
古くは悪性腫瘍に関連して移動性表在性血栓性静脈炎と有痛白股腫の起こる疾患群といわれていたが、現在では、凝固異常によって引き起こされる塞栓症を総称して呼んでいるようである。
1985年のGrausらによる大規模剖検調査によると，悪性腫瘍患者3,426例のう ち，500例（14.6％）に脳血管障害を認め，そのうち244例は脳出血，256例が脳梗塞であったという。脳梗塞の117 例が症候性脳梗塞であり，悪性腫瘍患者の合併症として脳血管障害は，高頻度に認められるといえる。
悪性腫瘍に伴う脳血管障害の原因はさまざまで ある。潜在性の悪性腫瘍の遠隔効果により神経症状を生じるTrousseau症候群は，血液凝固亢進により脳卒中症状を生じる病態である
* Migratory superficial thrombophlebitis (Trousseau's syndrome)
* Idiopathic deep venous thrombosis and other venous thrombosis
* Non bacterial thrombotic endocarditis (marantic endocarditis)
* Disseminated intravascular coagulation (DIC)
* Thrombotic microangiopathy (eg, hemolytic-uremic syndrome)
* Arterial thrombosis
found evidence of thrombosis in 30 percent of patients who died of pancreatic cancer; the incidence was over 50 percent in those with tumors in the body or tail of the pancreas [6].
. If a tumor is discovered, it is usually an adenocarcinoma. In one review of patients with Trousseau's syndrome, the following associated tumors were seen [4]:
Pancreas — 24 percent
Lung — 20 percent
Prostate — 13 percent
Stomach — 12 percent
Acute leukemia — 9 percent
Colon — 5 percent
This syndrome occurs in up to 10 percent of patients with pancreatic carcinoma. Treatment is difficult; heparin can relieve some of the manifestations, while coumadin appears to be without effect [15,16].
Mucin — Mucins produced by adenocarcinomas may trigger this syndrome by reacting with leukocyte and platelet selectins, resulting in the production of platelet-rich microthrombi [17,18]. As an example, one study has shown that, while thrombotic risk was increased 20-fold in patients with lung cancer, the relative risk of venous thrombosis was significantly higher in those with (mucin-containing) adenocarcinoma than in the squamous cell variant (hazard ratio 3.1; 95% CI 1.4-6.9) [19]. (See "Pathology of lung malignancies", section on 'Adenocarcinoma'.)
Heparin has the property of blocking selectin recognition of ligands, a property not shared by vitamin K antagonists. This may explain the superior efficacy of heparin in this setting [18]. (See "Treatment of venous thromboembolism in patients with malignancy", section on 'LMW heparin versus warfarin'.)
ヘパリンが効果的でワーファリンは適切ではない
Trousseau's syndrome. Devastating coagulopathy in the absence of heparin.
Bell WR, Starksen NF, Tong S, Porterfield JK.
Abstract
Two patients with Trousseau's syndrome experienced frequently recurring concomitant arterial and venous thrombotic events that resulted in sequential amputation and loss of the lower extremities. Serial examination of the blood in the patients demonstrated that these devastating thrombotic events were preceded by severe disseminated intravascular coagulopathy that occurred within an interval of a few hours. Warfarin therapy was without effect in preventing the occurrence of these events. Both patients demonstrated the absolute need for intravenous heparin, which effectively prevented the thrombotic events; when it was discontinued, the immediate consequences were disastrous and resulted in death. Techniques for long-term outpatient heparin therapy are discusse
VENOUS THROMBOEMBOLISM — The majority of cancers associated with thromboembolic events are clinically evident and have been previously diagnosed at the time of the event. However, some patients with venous thromboembolism (VTE) have an occult malignancy which is not diagnosed until many months following the event.
Known malignancy — The risk factors for VTE in patients with known malignancy were evaluated in a Dutch population-based case-control study of 3220 patients with a first DVT of the leg and/or pulmonary embolism and 2131 controls. Results of this study included the following [20]:
The overall risk of VTE was significantly
1985年トルソーによって悪性腫瘍と静脈血栓との関連が最初に報告されている。
古くは悪性腫瘍に関連して移動性表在性血栓性静脈炎と有痛白股腫の起こる疾患群といわれていたが、現在では、凝固異常によって引き起こされる塞栓症を総称して呼んでいるようである。
1985年のGrausらによる大規模剖検調査によると，悪性腫瘍患者3,426例のう ち，500例（14.6％）に脳血管障害を認め，そのうち244例は脳出血，256例が脳梗塞であったという。脳梗塞の117 例が症候性脳梗塞であり，悪性腫瘍患者の合併症として脳血管障害は，高頻度に認められるといえる。
悪性腫瘍に伴う脳血管障害の原因はさまざまで ある。潜在性の悪性腫瘍の遠隔効果により神経症状を生じるTrousseau症候群は，血液凝固亢進により脳卒中症状を生じる病態である
* Migratory superficial thrombophlebitis (Trousseau's syndrome)
* Idiopathic deep venous thrombosis and other venous thrombosis
* Non bacterial thrombotic endocarditis (marantic endocarditis)
* Disseminated intravascular coagulation (DIC)
* Thrombotic microangiopathy (eg, hemolytic-uremic syndrome)
* Arterial thrombosis
found evidence of thrombosis in 30 percent of patients who died of pancreatic cancer; the incidence was over 50 percent in those with tumors in the body or tail of the pancreas [6].
. If a tumor is discovered, it is usually an adenocarcinoma. In one review of patients with Trousseau's syndrome, the following associated tumors were seen [4]:
Pancreas — 24 percent
Lung — 20 percent
Prostate — 13 percent
Stomach — 12 percent
Acute leukemia — 9 percent
Colon — 5 percent
This syndrome occurs in up to 10 percent of patients with pancreatic carcinoma. Treatment is difficult; heparin can relieve some of the manifestations, while coumadin appears to be without effect [15,16].
Mucin — Mucins produced by adenocarcinomas may trigger this syndrome by reacting with leukocyte and platelet selectins, resulting in the production of platelet-rich microthrombi [17,18]. As an example, one study has shown that, while thrombotic risk was increased 20-fold in patients with lung cancer, the relative risk of venous thrombosis was significantly higher in those with (mucin-containing) adenocarcinoma than in the squamous cell variant (hazard ratio 3.1; 95% CI 1.4-6.9) [19]. (See "Pathology of lung malignancies", section on 'Adenocarcinoma'.)
Heparin has the property of blocking selectin recognition of ligands, a property not shared by vitamin K antagonists. This may explain the superior efficacy of heparin in this setting [18]. (See "Treatment of venous thromboembolism in patients with malignancy", section on 'LMW heparin versus warfarin'.)
ヘパリンが効果的でワーファリンは適切ではない
Trousseau's syndrome. Devastating coagulopathy in the absence of heparin.
Bell WR, Starksen NF, Tong S, Porterfield JK.
Abstract
Two patients with Trousseau's syndrome experienced frequently recurring concomitant arterial and venous thrombotic events that resulted in sequential amputation and loss of the lower extremities. Serial examination of the blood in the patients demonstrated that these devastating thrombotic events were preceded by severe disseminated intravascular coagulopathy that occurred within an interval of a few hours. Warfarin therapy was without effect in preventing the occurrence of these events. Both patients demonstrated the absolute need for intravenous heparin, which effectively prevented the thrombotic events; when it was discontinued, the immediate consequences were disastrous and resulted in death. Techniques for long-term outpatient heparin therapy are discusse
VENOUS THROMBOEMBOLISM — The majority of cancers associated with thromboembolic events are clinically evident and have been previously diagnosed at the time of the event. However, some patients with venous thromboembolism (VTE) have an occult malignancy which is not diagnosed until many months following the event.
Known malignancy — The risk factors for VTE in patients with known malignancy were evaluated in a Dutch population-based case-control study of 3220 patients with a first DVT of the leg and/or pulmonary embolism and 2131 controls. Results of this study included the following [20]:
The overall risk of VTE was significantly
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